Infezione nosocomiale durante intervento di cataratta e perdita della vista

Caso e risarcimento

La signora E.F ricoverata presso un Ospedale di Roma e veniva sottoposta a intervento chirurgico per asportazione di cataratta all’occhio destro. Terminato l’intervento la nostra assistita veniva dimessa in giornata con terapia domiciliare. La sera stessa, tuttavia, la signora E.F accusava un intenso dolore all’occhio destro e, la mattina successiva, si svegliava con annebbiamento della vista e dolore urente. Preoccupata si faceva accompagnare al Pronto soccorso dello stesso ospedale ove veniva ricoverata ed immediatamente sottoposta ad un intervento chirurgico di vitriectomia all’occhio per insorgenza di endoftalmite. I campioni prelevati dorante l’intervento obbligato di vitrectomia (per rimuovere il corpo vitreo in caso di infezione) hanno evidenziato la presenza di enteroccocco faecalis .

La signora E.F dopo un intervento routinario di cataratta e a causa di infezione contratta in ospedale (endoftalmite) a sua volta causata da un agente patogeno (enterococco faecalis) ha subito la perdita della vista.

Alla signora E.F è stato riconosciuto un risarcimento in linea con le tabelle per la liquidazione del danno adottate dal Tribunale in seguito a transazione stragiudiziale.

La perizianda veniva sottoposta ad intervento di cataratta. Durante l’intervento, veniva eseguita una profilassi antibiotica per le infezioni post operatorie, a base di cefuxima. A distanza neanche di 24 ore dall’intervento cominciava ad accusare i sintomi dell’endoftalmite.

Quest’ultima diagnosticata due giorni dopo aveva già gravemente danneggiato l’occhio, tanto da richiedere un intervento d’urgenza di Vitrectomia. I campioni prelevati ed analizzati durante l’intervento, dimostravano la presenza come agente patogeno dell’endoftalmite, di enterococcus faecalis. Purtroppo, la cefuroxima, utilizzata nella profilassi infettiva durante l’intervento di cataratta, non è un antibiotico indicato contro l’Enterococcus faecalis. Questa profilassi utilizzata per ridurre l’insorgenza di endoftalmite andrebbe eseguita al termine dell’intervento, nel caso della signora E.F il farmaco veniva iniettato prima della chiusura chirurgica e, in questo modo ovviamente è molto probabile e quanto mai plausibile, una perdita del farmaco e quindi una sua minore concentrazione di azione. la perizianda, successivamente all’episodio di endoftalmite, non ha più recuperato la vista all’occhio destro che precedentemente all’intervento era di 3/10.

Orbene, come si evince dalla successione dei fatti e dalla documentazione clinica in atti, l’endoftalmite e la conseguente perdita del visus, furono diretta conseguenza dell’intervento di asportazione della cataratta.

Non solo, sempre come conseguenza del predetto intervento, la perizianda fu costretta ad un iter diagnostico terapeutico lungo ed estenuante, con numerosi controlli ambulatoriali, terapie mediche e ben 2 interventi chirurgici aggiuntivi. La permanenza dell’olio di silicone nel bulbo oculare (posizionato dopo la vitrectomia) per tempi lunghi può determinare una serie di inconvenienti per il paziente (…). Nonostante questo lungo periodo di interventi e terapie mediche, la signora E.F non riuscirà più a riacquistare il visus all’occhio destro. Ad oggi, come diretta conseguenza dell’intervento di cataratta, esita un quadro di assenza di visus all’occhio sinistro (percepisce solo luce), con importante algia cronica e ripetuti episodi di congiuntivite. Ricordiamo a noi stessi, che l’intervento a cui si sottopose avrebbe dovuto migliorare non solo la vista della perizianda (eliminare la cataratta) ma anche la qualità di vita.

Allo stato attuale pertanto, come conseguenza dell’intervento chirurgico la perizianda presenta a carico dell’occhio destro , visus gravemente compromesso (Counting Fingers a breve distanza) con campi visivi gravemente depressi. Presenta inoltre, in conseguenza dell’ingiustizia subita come viene definita dalla perizianda, deflessione del tono dell’umore, stato di profonda prostrazione caratterizzato da frustrazione, rancore, rabbia nei confronti dei sanitari che la ebbero in cura, con tendenza al ritiro sociale e difficoltà nei rapporti familiari e sociali. (..) Orbene, dopo questo breve riassunto, appare evidente, dalla successione degli eventi, come in esito all’intervento chirurgico, la perizianda abbia riportato una gravissima infezione a carico dell’occhio destro.

La cataratta è la progressiva opacizzazione del cristallino, una lente situata all’interno del nostro occhio, appena dietro all’iride. E’ la principale causa di cecità trattabile presente in tutti i paesi del mondo e colpisce soprattutto persone sopra i 60 anni. Oltre i 65 anni, circa la metà della popolazione sviluppa una cataratta e dai 75 anni in su la percentuale raggiunge il 90%. La cataratta senile, (quella sofferta dalla signora E.F), si sviluppa lentamente senza dare sensazioni spiacevoli, molto spesso chi ne è affetto non se ne rende conto fino a quando non incontra difficoltà visive o la necessità di cambiare frequentemente gli occhiali, la cataratta infatti è una progressiva ossidazione, disidratazione, inspessimento ed opacizzazione del nostro cristallino. Che provoca immagini diffratte e distorte poiché la luce raggiunge la retina con difficoltà.

Le più recenti tecniche micro chirurgiche per l’intervento di cataratta utilizzano strumenti mini invasivi che aiutano il chirurgo a frammentare ed asportare il nucleo opaco del cristallino senza danneggiare le delicate strutture presenti all’interno dell’occhio. Con l’ausilio del microscopio l’operatore inserisce una piccola sonda del diametro di 0.8 mm che vibrando a frequenza ultrasoniche polverizza le fibre del cristallino permettendone la loro completa asportazione. Questa tecnica è la FACOEMULSIFICAZIONE. Questa metodica, può oggi garantire un immediato recupero visivo ed una notevole riduzione delle complicanze. Tale tecnica consente di asportare la cataratta attraverso una apertura di soli 2.75 millimetri, la stessa apertura attraverso la quale viene poi inserita una lente artificiale pieghevole, che una volta posizionata si apre come un fiore stabilizzandosi definitivamente nella sede prestabilita. Nella maggioranza dei casi, l’occhio operato di cataratta non presenta dolore dopo l’intervento.

L’endoftalmite è un grave processo infiammatorio che interessa le strutture e le cavità interne dell’occhio causato da diversi agenti patogeni, a cui può conseguire perdita completa della vista. Viene suddivisa in due tipi. A) forma esogena (90%) dei casi) si verifica per l’ingresso dell’agente patogeno nell’occhio in seguito ad intervento chirurgico ; B) forma endogena (10%) quando l’infezione proviene direttamente da un focolaio infettivo localizzato distalmente all’occhio.

Gli agenti patogeni coinvolti nell’endoftalmite esogena e post chirurgica sono quelli tipici delle infezioni ospedaliere o nosocomiali: batteri, e molto raramente virus, parassiti o protozoi. Quindi nell’endoftalmite esogena post facoemulsificazione, possiamo avere: batteri (90%) , miceti (8%), virus, protozoi e parassiti. I batteri maggiormente responsabili sono: staphylococchi Coagulasi Negativi (70%), Staphylococcus Aureus (10%), Streptococcuc species (9%), Enterecoccus species (2%) e in minor misura i Gram negativi come Pseudomonas Aureginosa, Citobacter , E. Colo, proteus Mirabilis. Le forme micotiche sono sostenute essenzialmente da Candida albicans e raramente da Aspergilli ed insorgono generalmente in modo lento e insidioso a distanza di 2-4 settimane dall’operazione. Il trattamento dell’endoftalmite post chirurgica (come per tutte le infezioni Ospedaliere) prevede l’uso di antibiotici ad elevato dosaggio per via sistemica si aggiungerà anche la terapia locale con antibiotico in collirio ed anche iniezione intravitreale di antibiotico, a volte è necessario eseguire intervento di vitrectomia che ha finalità diagnostiche (esami colturali) e terapeutiche.

Come riportato nell’estratto del parere medico legale nell’intervento di cataratta prevede una profilassi infettiva e fu utilizzato per la signora E.F un farmaco, la cefuroxima che non è un antibiotico indicato contro l’Enterococcus faecalis.

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