Mancato riconoscimento al pronto soccorso di patologia dissecativa aortica.

Caso e risarcimento

Il signor S.C veniva accompagnato al pronto soccorso a causa di un forte dolore , inizialmente in corrispondenza dell’addome e, successivamente , in sede lombare con sudorazione algida e polsi iposfigmici. Il tale occasione, i sanitari che lo ebbero in cura effettuarono solo analisi emato-chimiche, una rx torace e una ecocardiografia trans- toracica ma non l’esame indicato per il caso ovvero una TAC con mezzo di contrasto in urgenza. Il paziente veniva dimesso con diagnosi di epigastralgia.

Solo sei giorni dopo il signor S.C veniva trasportato in urgenza presso il medesimo pronto soccorso a causa dell’aggravarsi della patologia dissecativa aortica che solo in quest’occasione veniva diagnosticata attraverso l’utilizzo di metodiche diagnostiche idonee. Le immagini fornite dalla TAC evidenziavano infatti una dissecazione che originava dall’arteria succlavia sinistra e si estendeva fino all’interno della sacca aneurismatica addominale. Purtoppo le condizione gravissime del paziente ne determinavano il decesso.

AI due fiigli del signor S.C è stato riconosciuto un risarcimento in linea con le tabelle per la liquidazione del danno adottate dal Tribunale di Milano.

Occorre sgomberare il campo da qualsivoglia residuo dubbio in merito alla condotta dei sanitari del Pronto soccorso dell’Azienda Ospedaliera che nulla fecero per contrastare l’evolvere della sintomatologia aortica esitata in rottura della sacca aneurismatica allorquando sarebbe stato sufficiente un accertamento iconografico adeguato (Tc e7o ecocardiografia transesofagea) per individuare la dissecazione aortica precocemente e porre in essere quei presidi chirurgici, nei modi e nei tempi previsti, che certamente avrebbero garantito evoluzioni diverse da quelle poi realmente concretizzatesi con la morte del soggetto.

Difatti, la sintomatologia presentata al momento dell’accesso in Pronto Soccorso dal sig. S.C caratterizzata da dolore addominale irradiato in sede retrosternale e in sede lombare (intensità Vas 4) , perdita di coscienza, sudorazione algida polsi iposfigmici , D-Dimero elevato, avrebbero meritato una più idonea valutazione da parte dei sanitari intervenuti. La presenza di segni e sintomi suggestivi di dissecazione aortica addominale va indagata attraverso l’itilizzo di imaging avanzato quale Angio-TC o ecocardio Trans esofageo.

La dissecazione acuta dell’aorta è una malattia rapidamente fatale, che richiede una valutazione e una gestione in emergenza. Nei pazienti che presentano dolore lancinante a insorgenza improvvisa e irradiato al dorso, con polsi iposfigmici, episodio di perdita di coscienza, deve necessariamente quantomeno porsi il sospetto di dissecazione aortica acuta, che impone l’esecuzione di imaging avanzato (Tc o Ecocardiogramma transesofageo).

Orbene, la fedele ricostruzione dei fatti e l’andamento dei dati clinici ci consente di stabilire con criteri di certezza le cause che condussero a morte il signor S.C. Esse appaiono, riconducibili alla concatenazione causale esistente tra la mancata diagnosi di dissecazione aortica che è esitata in rottura della sacca aneurismatica, al successivo stato di acidosi metabolica, che in definitiva, attraverso una ingravescente insufficienza renale e scompenso cardiaco, ebbe a condurre a morte il signor S.C.

Dalla disamina della documentazione sanitaria emerge chiaramente una condotta professionale inadeguata e viziata da un’ecclatante negligenza-imperizia del personale sanitario che ha colposamente sottovalutato i dati clinico-laboristici che pure erano tutti convergenti verso la reale affezione patita dal signor S.C o quantomeno rendevano la stessa fortemente suggestiva.

Vi è stato, dunque, nel caso di specie, un ritardo diagnostico e dunque interventistico dettato da una superficiale e non attenta condotta dei sanitari che ebbero a sottovalutare i disturbi lamentati da S.C. che non può e non deve trovare alcuna giustificazione, soprattutto a fronte di quanto poi verificatosi.

In altre parole, qualora i sanitari avessero correttamente interpretato le risultanza dei dati clinico-laboratoristico avrebbero potuto scongiurare quanto si è poi drammaticamente verificato.

Nel caso di specie, non si è presa coscienza della reale gravità della condizione in cui versava S.C al momento del primo accesso al Pronto soccorso , soltanto 6 giorni dopo a causa della rottura della aneurisma, i sanitari ponevano diagnosi e intervenivano chirurgicamente, purtroppo senza addivenire ad alcun tipo di miglioramento per il sol fatto che la progressione degli eventi e le ingravescenti e ormai compromesse condizioni di salute del soggetto, avevano irrimediabilmente condizionato qualsivoglia possibilità di sopravvivenza.

In altre parole, se i sanitari avessero posto la giusta attenzione al caso di specie, quanto si è poi spiacevolmente verificato non sarebbe accaduto.

Il termine dissezione aortica- o dissecazione aortica che dir si voglia- identifica una grave condizione medica in cui lo strato interno (tonaca intima) della aorta è interessato da una lacerazione, attraverso cui il sangue penetra e determina la formazione di un falso lume. La dissecazione aortica è spesso causata da un deterioramento o da un danno a carico della parete del vaso sanguigno. Comunemente, questa malattia vascolare è associata all’ipertensione, presente in più di due terzi dei pazienti. La dissezione aortica può essere causata da difetti congeniti e da disturbi del tessuto connettivo, come la sindrome di Marfan e la sindrome di Ehlers-Danlos. Altre cause sono rappresentate da arteriosclerosi (indurimento tissutale della parete arteriosa) e da processi degenerativi ed infiammatori a carico delle strutture cardiovascolari.

La dissezione aortica si presenta tipicamente con un dolore improvviso e lancinante al torace, all’addome o in sede lombare. I sintomi possono inzialmente simulare quelli di altri processi morbosi pertanto è di fondamentale importanza seguire le più appropriate linee guida per evitare potenziali ritardi nella diagnosi.

Se la dissezione aortica viene diagnosticata precocemente, le probabilità di sopravvivenza attraverso un tempestivo trattamento chirurgico sono molto alte. Si stima, infatti, che la mortalità nei pazienti non trattati aumenti dell’1% ogni ora successiva all’insorgenza dei sintomi, mentre la sopravvivenza a 30 giorni per soggetti adeguatamente trattati è superiore all’80%. Pertanto, la tempestività nella diagnosi e nella gestione sono di fondamentale importanza per il Medico d’Urgenza. Ciò evidenzia la necessità di mantenere un appropriato sospetto clinico di DDA (dissecazione aortica acuta) nei pazienti con dolore toracico, lombare o addominale. Il Registro Internazionale della Dissecazione Aortica acuta arruola pazienti con diagnosi confermata di DAA non traumatica da 12 grandi centri di riferimento situati in 6 Paesi, raccoglie i dati demografici e quelli relativi all’anamnesi, l’esame obiettivo, il management, il risultato degli studi radiologici e di outcome. I risultati di tale registro evidenziavano come la presentazione classica del dolore nella dissecazione aortica acuta è di tipo lancinante, ad insorgenza brusca e con severità massima all’esordio. L’esame obiettivo dovrebbe comprendere il rilievo bilaterale dei polsi agli arti superiori e inferiori, l’ascultazione per la ricerca di un soffio diastolico e la valutazione della presenza di grossolani deficit sensitivomotori. In uno studio prospettico, avente una prevalenza della DDA del 51%, una differenza del valore della pressione arteriosa sistolica tra i due arti superiori maggiore di 20mmHg rappresentava un indice predittivo indipendente di DDA, con un valore predittivo positivo del 98%. Dall’analisi di studi che esaminavano l’accuratezza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo nella diagnosi di DDA è emerso che il medico d’emergenza non dovrebbe fare affidamento su singoli segni o sintomi per escludere la dissecazione acuta dell’aorta.

L’evidenza disponibile, quindi , ci suggerisce che nei pazienti con sospetta DDA non esiste alcuna combinazione di storia clinica, esame obiettivo, Rx torace, o esami di laboratorio in grado di eliminare la necessità di indagini radiologiche avanzate.

Inoltre, a sostegno dell’utilizzo di imaging avanzato vi è il dato che il 16% dei pazienti con DDA hanno un Rx del torace normale. E persino nei pazienti con Rx anormale non esistono standard validati per i segni radiologici nella DDA (dissecazione aortica avanzata).

Pertanto tutti i pazienti con sospetta DDA (dissecazione aortica avanzata) dovrebbero essere sottoposti ad imaging avanzato per confermare la diagnosi, stabilire la classificazione di Stanfort, ed individuare il coinvolgimento valvolare e delle branche collaterali. A conferma dell’utilizzo di tali metodiche diagnostiche si è espressa anche la Società Europea di Cardiologia che nelle linee guida per la conferma diagnostica di DAA (dissecazione aortica avanzata) raccomanda l’angio TC dell’aorta o l’ecocardiogramma transesofageo.

L’angio TC dell’aorta ha il vantaggio di visualizzare le strutture toraciche circostanti e consentire diagnosi alternative. Può delineare l’estensionedella dissezione e il ramo compromesso, ed è di ausilio nella pianificazione del management chirurgico definitivo. Sensibilità e specificità sono pari, rispettivamente, al 94% e 77%.

L’Ecocardiogramma transesofageo ha una sensibilità del 98% e una specificità dell’83% e, a differenza dell’ecocardiogramma transtoracico, può mostrare l’intera aorta toracica discendente.

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